Примерное время на чтение статьи: 7 минут(ы)

Медицинская сестра при проведении интенсивного наблюдения за больными постоянно следит за основными симптомами, характеризующими состояние органов дыхания (одышкой, кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем и др.).

Большое значение имеет постоянное наблюдение за частотой дыхания. Частота дыхательных движений у взрослого человека колеблется от 16 до 20 в 1 мин. Рекомендуется подсчитывать число дыханий не менее чем в течении полминуты. Это нужно незаметно для больного, положив руку на грудную клетку или живот. Устанавливают как учащение дыхания (тахипноэ), так и его урежение (брадипноэ), а также временную остановку дыхания (апноэ). Существенное значение имеет ритм дыхания. Дыхание у здорового человека ритмичное, а при некоторых состояниях и заболеваниях оно нарушается. Различают несколько видов патологических дыхательных ритмов.

1. Дыхание Чейна — Стокса. Отличается характерной цикличностью, причем во время каждого цикла продолжительностью от 0,5 до 2 -3 мин дыхание постепенно учащается и углубляется, а затем становится более редким и поверхностным. Между отдельными дыхательными циклами наблюдается пауза продолжительностью в несколько секунд.

2. Дыхание Куссмауля. Характеризуется глубокими, учащенными, шумными, равномерными по продолжительности дыхательными движениями.

3. Дыхание Биота. Дыхание Биота отличается значительным урежением, при этом через те или иные промежутки следуют паузы длительностью от нескольких секунд до полминуты. Чаще всего встречается при мозговых заболеваниях и указывает на резкое понижение возбудимости дыхательного центра.

При оценке нарушенного дыхания важно определить соотношение между продолжительностью и степенностью затруднения вдоха и выдоха. Существует инспираторная, экспираторная и смешанная одышка. При инспираторной одышке затруднен и удлинен преимущественно вдох, а при экспираторной — выдох. Смешанная одышка характеризуется более или менее равномерным затруднением обеих фаз дыхательных движений. Обращают внимание на глубину дыхания, выделяя поверхностное или, напротив, необычно глубокое дыхание. Иногда удается отметить отставание движений одной из половин грудной клетки, втяжение межреберий и подключичных областей во время вдоха, участие в дыхании вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа.

Одышка может иметь различное происхождение . Чаще всего она зависит от недостатка кислорода, накопления углекислоты (гиперкапния), метаболического ацидоза, центрально-нервных нарушений. Различают одышку сердечного, обменного, центрогенного происхождения и некоторые другие ее варианты, причем первые две формы встречаются чаще.

Больные с сердечной одышкой предпочитают сидеть или находиться в полусидячем положении. Дыхание, как правило, учащенное. Одышка обычно инспираторная или смешанная. Ей сопутствуют сердечные отеки и цианоз. Сердечная одышка, как правило, уменьшается при систематическом лечебном применении сердечных и мочегонных средств.

При легочной одышке чаще наблюдается низкое положение больного в постели, иногда вынужденное — на боку. Определяются признаки острого или хронического легочного заболевания. Легочная одышка обычно смешанного или экспираторного характера. Возможен центральный цианоз, особенно при длительном хроническом заболевании легких.

Особое место занимает стенотическая одышка, когда дыхание резко затруднено вследствие отека гортани, опухоли трахеи или крупного бронха. Одышка сопровождает и спонтанный пневмоторакс.

Церебральная одышка — зависит от непосредственного воздействия на дыхательный центр того или иного патологического фактора. Подобная одышка встречается при инсульте, опухоли мозга, энцефалите, тяжелом атеросклерозе мозговых сосудов. Церебральная одышка нередко имеет периодический характер по типу Чейна-Стокса.

Обменная одышка наблюдается обыкновенно в прекоматозном и коматозном состоянии больного (диабетическая кома, уремия). В подобных случаях обычно выявляется дыхание Куссмауля. Единичные глубокие дыхательные движения (дыхание типа Биота) возникают в преагональном и агональном периоде, а иногда отмечается в течение нескольких минут и после прекращения деятельности сердца.

Достигая известной интенсивности, одышка переходит в удушье (астму). Краткая характеристика астматических вариантов приведена в таблице.

Виды астмы	Клинические особенности удушья	Дополнительные диагностические критерии
Сердечная астма	Поверхностное учащенное дыхание с укороченным вдохом и выдохом. Преимущественно инспираторная одышка.	Отхаркивается пенистая, иногда розовая мокрота. В момент приступа нарастает количество влажных хрипов в легких, учащается пульс, уменьшается или нарастает артериальное давление крови, усиливаются бледность или цианоз
Бронхиальная астма	Экспираторная одышка, чаще брадипноэ. Свистящие и жужжащие хрипы, слышные на расстоянии. Сухой кашель.	Характерная поза во время приступа (поиск упора для рук). Вздутие и расширение грудной клетки, много сухих различного тембра хрипов в легких. Приступ заканчивается отделением вязкой стекловидной мокроты
Астма при диабетической коме	Шумное большое дыхание Куссмауля.	См. — диабетическая кома
Астма при уремии	Одышка смешанного типа, нередко в виде приступов, иногда дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля	См. — уремическая кома. Могут быть влажные хрипы в легких
Церебральная астма	Одышка постоянная или периодическая (дыхание Чейна-Стокса или Биота)	При объективном исследовании может быть выявлена разнообразная церебральная патология (мозговой инсульт, менингит, энцефалит)
Истерическая астма	Своеобразное частое (60-80 в 1 мин), обычно поверхностное дыхание — «дыхание охотничьей собаки»	Хрипы в легких отсутствуют. Нет признаков сердечной, легочной или почечной патологии. «Истерический комок» в горле и другие признаки истерии. В анамнезе — часто конфликтные ситуации

Наивысшее расстройство функции органов дыхания наблюдается при асфиксии. Слово «асфиксия» в буквальном смысле означает «отсутствие пульса». Однако обычно под этим термином понимают остановку или резкое ослабление дыхания с прекращением газообмена в легких и крови. Этому нередко предшествует фаза бурной дыхательной деятельности — удушье. Причины асфиксии весьма разнообразны. Различают асфиксию вследствие механического препятствия для поступления воздуха в легкие. Это бывает при закрытии дыхательных путей инородными телами (кусок твердой пищи, съемный зубной протез и т. д.) или жидкостью (слизь, рвотные массы, при утоплении, при удушении). Асфиксия может быть результатом токсического угнетения функции дыхательного центра (например, при отравлении морфином, передозировке снотворных), воздействии ядов на дыхательную мускулатуру (кураре, стрихнин), на кровь (окись углерода, анилин, нитриты и др.), на протоплазму клеток (цианистые соединения). Асфиксия может быть и от недостатка кислорода в окружающей среде или от избытка углекислоты.

При асфиксии того или иного происхождения вначале обычно отмечается частое и глубокое дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, западением межреберных промежутков, подключичных ямок и подложечной области. Часто отмечается шумный, свистящий вдох (инспираторная одышка). Довольно характерен нарастающий цианоз. В дальнейшем общее возбуждение сменяется замедлением дыхания и комой. Асфиксия является грозным синдромом, требующим срочного проведения неотложных мероприятий.

Если у больных, находящихся в палате интенсивного наблюдения, изменяется частота, сила или ритм дыхания, медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

В некоторых случаях одним из существенных симптомов у наблюдаемых больных становится кашель. Медицинская сестра должна обращать внимание на его ритм, тембр, и характер, время и обстоятельства его появления. Сухой кашель наблюдается при некоторых формах бронхитов, раздражении гортани, плевры, при милиарном туберкулезе, поражении бронхопульмональных лимфатических узлов, влажный — при бронхитах и легочных заболеваниях. Приступообразный кашель бывает эквивалентом приступа бронхиальной астмы. Приступообразное покашливание, особенно ночью и на фоне усилившейся одышки, возможно у сердечных больных вследствие недостаточности деятельности левого желудочка сердца. У некоторых больных приступ кашля сопровождается рвотой. Бывает, что рвота наступает в конце кашлевого приступа вследствие раздражения чрезмерно чувствительной слизистой зева вязкой мокротой. Медицинская сестра должна знать и о кашлевых обмороках (беттолепсия), характеризующихся кратковременными расстройствами сознания, иногда с судорогами, развивающимися на высоте кашлевого приступа. Беттолепсия иногда наблюдается у больных с легочно-сердечной недостаточностью и венозным застоем в мозге. О таких явлениях нужно сообщать врачу.

Кашель, возникающий в связи с переменой положения тела, наблюдается при наличии полостей в легких (абсцесс и гангрена легких, каверны, крупные бронхоэктазы). Нужно заметить, при каком именно положении появляется кашель. и сообщить об этом врачу. Если кашель появляется во время еды, а в выкашливаемой мокроте появляются частицы только что принятой пищи, в таком случае следует думать о сообщении пищевода с трахеей или бронхом (появление свища).

Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (как говорят, мокрота выделяется «полным ртом»), может указать на прорыв в бронх абсцесса легкого, опорожнение легочных полостей или крупных бронхоэктазов.

Медицинская сестра, наблюдающая за больными, должна учитывать и характер выделяемой мокроты. Суточное количество мокроты измеряется в мл. По характеру мокрота делится на слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гнойную, серозно-гнойную и кровянистую. В некоторых случаях серозно-гнойная мокрота при стоянии разделяется на три слоя: верхний-пенистый, иногда с примесью слизи; средний-жидкий, серозный; нижний-комковатый гнойный. Такая трехслойная мокрота с неприятным запахом бывает при гангрене легкого, а также при образовании полостей в легких и при наличии крупных бронхоэктазов.

Кровянистая мокрота содержит ту или иную примесь крови, причем в зависимости от количества крови в мокроте вид ее бывает различный. Различают мокроту с кровью в виде прожилок или кровяных сгустков, розовую пенистую мокроту при отеке легких, мокроту, напоминающую малиновое желе,-при опухолях. Темная кровянистая, почти черная мокрота наблюдается при инфаркте легких. Весьма типична для крупозной пневмонии характерная «ржавая» мокрота, когда, как образно говорил известный терапевт Б. М. Кушелевский. При тяжело протекающей фридлендеровской пневмонии бывает кровянистая, лишенная фибрина слизистая мокрота с запахом пригорелого мяса.

В палатах интенсивного наблюдения нужно строго соблюдать правила взятия и направления мокроты на лабораторные исследования. Для сбора мокроты лучше всего использовать баночки из светлого прозрачного стекла с крышкой. Для посева мокроты и определения ее чувствительности к антибиотикам используют стерильный флакон с пробкой. В лабораторию нужно доставлять свежую мокроту.

Для бактериоскопии мокроты, необходимой при ориентировочном определении возбудителя пневмонии, достаточно одного плевка мокроты и не следует накапливать ее за полные сутки.

Для бактериологического исследования на туберкулез методом флотации используют мокроту, накопившуюся в течении 3 суток, если мокроты выделяются мало.

Перед забором мокроты, на посев больному рекомендуется вычистить зубы и прополоскать рот слабым раствором питьевой соды. Если больной не может отхаркивать мокроту, небольшие ее количества можно снять с голосовых связок под контролем гортанного зеркала или сделать диагностическое промывание желудка и использовать промывные воды.

Подписывайтесь на мои социальные сети: