Примерное время на чтение статьи: 10 минут(ы)

Обзор функции желчевыводящих путей

Печень вырабатывает от 500 до 600 мл желчи каждый день. Желчь изосмотична плазме и состоит в основном из воды и электролитов, но также из органических соединений: солей желчных кислот, фосфолипидов (в основном лецитина), холестерина, билирубина и других эндогенно продуцируемых или проглатываемых соединений, таких как белки, регулирующие функцию желудочно-кишечного тракта, и лекарства или их метаболиты.Билирубин — это продукт разложения гемовых соединений изношенных эритроцитов (эритроцитов) и пигмент, придающий желчи желто-зеленый цвет.

Соли желчных кислот (желчные кислоты) являются основным органическим компонентом желчи. Печень использует активный транспорт для выделения солей желчных кислот в каналец, щель между соседними гепатоцитами. Каналевидный транспорт является лимитирующим этапом образования желчи.После секреции соли желчных кислот втягивают другие компоненты желчи (особенно натрий и воду) в канальцы путем осмоса. Соли желчных кислот также являются биологическими детергентами, которые позволяют организму выводить холестерин и потенциально токсичные соединения (например, билирубин, метаболиты лекарств).Функция солей желчных кислот в двенадцатиперстной кишке заключается в растворении попавших в организм жиров и жирорастворимых витаминов, облегчая их переваривание и всасывание.Из печени желчь течет из внутрипеченочной собирательной системы в правый или левый печеночный проток, а затем в общий печеночный проток.

Во время голодания около 75% выделяемой желчи из печеночного общего протока в желчный пузырь через кистозный проток. Остальная часть впадает непосредственно в общий желчный проток (образованный соединением общего печеночного и пузырного протоков) в двенадцатиперстную кишку.Во время голодания желчный пузырь поглощает до 90% желчной воды, концентрируя и накапливая желчь.

Желчь выходит из желчного пузыря в общий желчный проток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы, образуя ампулу Фатера, которая впадает в двенадцатиперстную кишку. Перед соединением с протоком поджелудочной железы общий желчный проток сужается до диаметра ≤ 0,6 см.

Сфинктер Одди, который окружает проток поджелудочной железы и общий желчный проток, включает сфинктер для каждого протока. Желчь обычно не ретроградно попадает в проток поджелудочной железы. Эти сфинктеры очень чувствительны к холецистокинину и другим гормонам кишечника (например, пептиду, высвобождающему гастрин), а также к изменениям холинергического тонуса (например, антихолинергическим препаратам).

Прием пищи высвобождает гормоны кишечника и стимулирует холинергические нервы, вызывая сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. В результате желчный пузырь выводит от 50 до 75% своего содержимого в двенадцатиперстную кишку. И наоборот, во время голодания повышение тонуса сфинктера способствует наполнению желчного пузыря.

Соли желчных кислот плохо всасываются путем пассивной диффузии в проксимальном отделе тонкой кишки; Большинство солей желчных кислот кишечника достигают терминального отдела подвздошной кишки, который активно всасывает 90% солей желчных кислот в кровоток воротной вены. Возвращаясь в печень, соли желчных кислот эффективно извлекаются, быстро модифицируются (например, конъюгируются, если они поступают в свободной форме) и секретируются обратно в желчь. Соли желчных кислот циркулируют по этому пути из печени в кишечник и печень — энтерогепатическое кровообращение — от 10 до 12 раз в день.

Большинство заболеваний желчных путей возникает из-за камней в желчном пузыре, хотя бескаменная боль в желчных протоках возникает при отсутствии камней в желчном пузыре, а постхолецистэктомический синдром возникает после удаления самого желчного пузыря. Желчные камни в желчном пузыре (холелитиаз) обычно протекают бессимптомно. Отток желчи может быть заблокирован желчными камнями в желчных протоках (холедохолитиаз), вызывая желчную колику или вызывая воспаление желчного пузыря (холецистит). Холецистит может быть острым, развивающимся в течение нескольких часов, или хроническим, сохраняющимся в течение длительного времени.

Закупорка желчных протоков также может вызвать воспаление желчных протоков (обычно при бактериальной инфекции) (острый холангит). Отток желчи может быть заблокирован или замедлен (так называемый холестаз) опухолями или, у пациентов со СПИДом, стриктурами, вызванными оппортунистическими инфекциями (холангиопатия СПИДа). Холестаз также может привести к воспалению, фиброзу и стриктурам желчных протоков (так называемый склерозирующий холангит). Обычно причина склерозирующего холангита неизвестна (так называемый первичный склерозирующий холангит.

Акалькулезная желчная боль

Боль без образования желчных путей — это желчная колика без камней в желчном пузыре, возникающая в результате структурных или функциональных нарушений; иногда его лечат лапароскопической холецистэктомией.

Желчная колика может возникнуть при отсутствии камней в желчном пузыре, особенно у молодых женщин. На бескаменную билиарную боль приходится до 15% лапароскопических холецистэктомий. К частым причинам такой боли в желчных путях можно отнести следующее:

• Микроскопические камни — не обнаруживаются при обычном УЗИ брюшной полости.
• Аномальное опорожнение желчного пузыря (дискинезия желчного пузыря)
• Повышенная чувствительность желчных путей
• Дисфункция сфинктера Одди (включая стеноз и дискинезию желчевыводящих путей
• Повышенная чувствительность прилежащей двенадцатиперстной кишки
• Спонтанно отошедшие камни в желчном пузыре

Диагностика некалькулезной боли в желчных путях

• Неясно
• Обычно ультразвуковое исследование и иногда холесцинтиграфия и / или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Лучший диагностический подход остается неясным.

Боль в желчных путях подозревается у пациентов с желчной коликой, когда диагностическая визуализация не может обнаружить камни в желчном пузыре. Визуализация должна включать ультразвуковое исследование и, если возможно, эндоскопическое ультразвуковое исследование (для небольших камней <1 см).

Аномальные лабораторные тесты могут выявить признаки аномалии желчевыводящих путей (например, повышенная щелочная фосфатаза, билирубин, аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза) или патологии поджелудочной железы (например, повышенная липаза) во время эпизода острой боли. Холесцинтиграфия с инфузией холецистокинина измеряет опорожнение желчного пузыря (фракция выброса); Не следует использовать потенциально мешающие препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов, опиоиды и холинолитики. ERCP с билиарной манометрией выявляет дисфункцию сфинктера Одди.

Лечение некалькулезной боли в желчных путях

• Неясная, но иногда лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия улучшает исходы у пациентов с микроскопическими камнями и, возможно, аномальной подвижностью желчного пузыря. В остальном роль лапароскопической холецистэктомии или эндоскопической сфинктеротомии остается неясной. Доказанных преимуществ медикаментозной терапии нет.

Желчекаменная болезнь

Холелитиаз — это наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и 20% людей старше 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Желчные камни обычно протекают бессимптомно. Самый частый симптом — желчная колика; камни в желчном пузыре не вызывают диспепсии или непереносимости жирной пищи. Более серьезные осложнения включают холецистит; обструкция желчных путей (камни в желчных протоках [холедохолитиаз]), иногда инфекция (холангит); и желчнокаменный панкреатит. Диагноз обычно ставится на основании ультразвукового исследования. Если холелитиаз вызывает симптомы или осложнения, необходима холецистэктомия.

Факторы риска желчных камней включают женский пол, ожирение, пожилой возраст, этническую принадлежность американских индейцев, западную диету, быструю потерю веса и семейный анамнез. Большинство заболеваний желчевыводящих путей возникает из-за камней в желчном пузыре.

Патофизиология холелитиаза

Желчный ил часто является предшественником желчных камней. Он состоит из билирубината кальция (полимера билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Ил образуется во время застоя желчного пузыря, как это происходит во время беременности или при полном парентеральном питании. В большинстве случаев ил протекает бессимптомно и исчезает при разрешении основного состояния. Кроме того, ил может превращаться в камни в желчном пузыре или мигрировать в желчные пути, закупоривая протоки и приводя к желчным коликам, холангиту или панкреатиту.

Есть несколько типов желчных камней.

Холестериновые камни составляют более 85% желчных камней в западном мире. Для образования холестериновых камней в желчном пузыре необходимо:

Желчь должна быть перенасыщена холестерином. Обычно водонерастворимый холестерин становится водорастворимым путем объединения с солями желчных кислот и лецитином с образованием смешанных мицелл. Перенасыщение желчи холестерином чаще всего является результатом чрезмерной секреции холестерина (как это происходит при ожирении или диабете), но может быть результатом снижения секреции солей желчных кислот (например, при муковисцидозе из-за мальабсорбции солей желчных кислот) или секреции лецитина (например, при редкое генетическое заболевание, вызывающее прогрессирующий внутрипеченочный семейный холестаз).
Избыточный холестерин должен выпадать из раствора в виде твердых микрокристаллов. Такое осаждение в желчном пузыре ускоряется муцином, гликопротеином или другими белками желчи.
Микрокристаллы должны агрегироваться и расти. Этому процессу способствует связывающий эффект муцина, образующего каркас, и удержание микрокристаллов в желчном пузыре с нарушенной сократимостью из-за избытка холестерина в желчи.
Черные пигментные камни — это маленькие твердые камни в желчном пузыре, состоящие из билирубината кальция (Ca) и неорганических солей кальция (например, карбоната кальция, фосфата кальция). Факторы, ускоряющие развитие камней, включают связанное с алкоголем заболевание печени, хронический гемолиз и пожилой возраст.

Камни коричневого пигмента мягкие и жирные, состоят из билирубината и жирных кислот (пальмитата или стеарата кальция). Они образуются во время инфекции, воспаления и паразитарного заражения (например, печеночные двуустки в Азии).

Камни в желчном пузыре растут примерно от 1 до 2 мм в год, и требуется от 5 до 20 лет, прежде чем они станут достаточно большими, чтобы вызвать проблемы. Большинство желчных камней образуются в желчном пузыре, но коричневые пигментные камни образуются в протоках. Желчные камни могут мигрировать в желчный проток после холецистэктомии или, особенно в случае коричневых пигментных камней, развиваться за стриктурами в результате застоя и инфекции.

Симптомы и признаки холелитиаза

Около 80% людей с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно. Остальные имеют симптомы, варьирующиеся от характерного типа боли (желчная колика) до холецистита и опасного для жизни холангита. Желчная колика — самый частый симптом.

Камни иногда проходят через пузырный проток, не вызывая симптомов. Однако большая часть миграции желчных камней приводит к обструкции пузырных протоков, которая, даже если временная, вызывает желчные колики. Желчная колика обычно начинается в правом подреберье, но может возникать и в других частях живота. Часто он плохо локализован, особенно у диабетиков и пожилых пациентов. Боль может отдавать в спину или вниз по руке.

Эпизоды начинаются внезапно, становятся интенсивными в течение от 15 минут до 1 часа, сохраняются с постоянной интенсивностью (без колик) до 12 часов (обычно <6 часов), а затем постепенно исчезают в течение 30–90 минут, оставляя тупую боль. Боль обычно достаточно сильна, чтобы отправить пациента в отделение неотложной помощи. Тошнота и некоторая рвота являются обычными явлениями, но лихорадка и озноб не возникают, если не развился холецистит. Может присутствовать легкая болезненность в правом подреберье или в эпигастрии; перитонеальные находки отсутствуют. Между эпизодами пациенты чувствуют себя хорошо.

Хотя желчная колика может следовать за тяжелой пищей, жирная пища не является особым провоцирующим фактором. Неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как газы, вздутие живота и тошнота, ошибочно приписывают заболеванию желчного пузыря. Эти симптомы являются общими и примерно одинаково распространены при желчнокаменной болезни, язвенной болезни и функциональных желудочно-кишечных расстройствах.

Между тяжестью и частотой желчных колик и патологическими изменениями желчного пузыря мало корреляции. Желчная колика может возникнуть и при отсутствии холецистита. Если колики длятся> 12 часов, особенно если они сопровождаются рвотой или лихорадкой, вероятен острый холецистит или панкреатит.

Диагностика холелитиаза

• Ультразвуковая эхография

Желчные камни подозреваются у пациентов с желчной коликой. Ультразвуковое исследование брюшной полости является методом выбора для выявления камней желчного пузыря; чувствительность и специфичность 95%. Ультрасонография также точно определяет осадок. Альтернативными вариантами являются КТ, МРТ и оральная холецистография (сейчас они редко доступны, но довольно точны). Эндоскопическая ультрасонография точно определяет небольшие камни в желчном пузыре (<3 мм) и может потребоваться, если другие тесты не позволяют установить четкость.

Лабораторные анализы обычно не помогают; обычно результаты нормальные, если не развиваются осложнения.

Бессимптомные камни в желчном пузыре и желчный отстой часто обнаруживаются случайно, когда визуализация, обычно ультразвуковая, проводится по другим причинам. Около 10-15% желчных камней кальцинированы и видны на простом рентгеновском снимке.

Прогноз холелитиаза

Пациенты с бессимптомными желчными камнями становятся симптоматичными примерно у 2% в год. Чаще всего развивается желчная колика, а не серьезное осложнение со стороны желчевыводящих путей. Как только появляются симптомы желчевыводящих путей, они могут повторяться; боль возвращается у 20-40% пациентов в год, и примерно у 1-2% пациентов в год развиваются такие осложнения, как холецистит, холедохолитиаз, холангит и желчнокаменный панкреатит.

Лечение холелитиаза

При симптоматических камнях: лапароскопическая холецистэктомия или иногда растворение камня с использованием урсодезоксихолевой кислоты.
При бессимптомных камнях: выжидательная тактика.
Большинство бессимптомных пациентов решают, что дискомфорт, расходы и риск плановой операции не стоят удаления органа, который никогда не может вызвать клиническое заболевание. Однако при появлении симптомов показано удаление желчного пузыря (холецистэктомия), поскольку боль может возобновиться и могут развиться серьезные осложнения.

Операция

Операция может проводиться открытым или лапароскопическим методом.

Открытая холецистэктомия, которая включает в себя большой разрез брюшной полости и прямое обследование, безопасна и эффективна. Его общий уровень смертности составляет около 0,1% при плановом проведении в течение периода без осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия — метод выбора. С помощью видеоэндоскопии и инструментов через небольшие разрезы в брюшной полости эта процедура менее инвазивна, чем открытая холецистэктомия. В результате выздоравливает намного быстрее, уменьшается послеоперационный дискомфорт, улучшаются косметические результаты, но не увеличивается заболеваемость или смертность. Лапароскопическая холецистэктомия превращается в открытую процедуру у 2–5% пациентов, как правило, из-за невозможности идентифицировать анатомию желчевыводящих путей или лечения осложнения. Пожилой возраст обычно увеличивает риски любого хирургического вмешательства.

Холецистэктомия эффективно предотвращает будущую желчную колику, но менее эффективна для предотвращения атипичных симптомов, таких как диспепсия. Холецистэктомия не приводит к проблемам с питанием или необходимости ограничения диеты. У некоторых пациентов развивается диарея, часто из-за того, что мальабсорбция солей желчи в подвздошной кишке не маскируется. Профилактическая холецистэктомия оправдана у бессимптомных пациентов с желчнокаменной болезнью, только если у них есть большие желчные камни (> 3 см) или кальцинированный желчный пузырь (фарфоровый желчный пузырь); эти условия увеличивают риск рака желчного пузыря.

Растворение камня

У пациентов, которые отказываются от операции или которые находятся в группе высокого хирургического риска (например, из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста), камни желчного пузыря могут иногда растворяться путем перорального приема желчных кислот в течение многих месяцев. Лучшими кандидатами для этого лечения являются те, у которых есть небольшие рентгенопрозрачные камни (с большей вероятностью состоящие из холестерина) в функционирующем беспрепятственном желчном пузыре (на что указывает нормальное наполнение, обнаруженное во время холесцинтиграфии или пероральной холецистографии, или отсутствие камней в шее).

Урсодезоксихолевая кислота 4–5 мг / кг перорально два раза в день или 3 мг / кг перорально три раза в день (от 8 до 10 мг / кг / день) растворяет 80% крошечных камней диаметром менее 0,5 см в течение 6 месяцев. Для более крупных камней (большинства) вероятность успеха намного ниже, даже при более высоких дозах урсодезоксихолевой кислоты. Далее, после успешного растворения камни рецидивируют у 50% пациентов в течение 5 лет. Таким образом, большинство пациентов предпочитают лапароскопическую холецистэктомию. Однако урсодезоксихолевая кислота в дозе 300 мг перорально два раза в день может помочь предотвратить образование камней у пациентов с болезненным ожирением, которые быстро теряют вес после бариатрической операции или при соблюдении очень низкокалорийной диеты.

Фрагментация камня (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) для растворения и удаления камня выполняется редко.

Подписывайтесь на мои социальные сети: