Примерное время на чтение статьи: 7 минут(ы)

Клинические проявления

Хотя анемии разных видов оказывают различное воздействие на организм больного, многие из этих воздействий являются общими для всех анемических состояний, приводящих к снижению уровня эритроцитов. Наиболее существенные из них заключаются в нарушениях кровообращения, дыхания, мозговой деятельности и в общей слабости.

Снижение общего количества эритроцитов отражается на дыхательной функции эритрона, так как приводит к сокращению переносимого эритроцитами количества кислорода. Несмотря на это, общее потребление кислорода тканями не подвергается заметным изменениям, благодаря существующим в организме компенсаторным механизмам. Они заключаются в ускорении кровообращения и в снижении кислородного давления в тканях и насыщения кислородом венозной крови.

Диссоциации оксигемоглобина при пониженном парциальном давлении кислорода уменьшается содержание оксигемоглобина в эритроцитах. Поскольку в артериальной крови насыщение крови кислородом близко к 100%, уменьшение кислородного давления в тканях приводит к увеличению разности в насыщениях кислородом артериальной и венозной крови, т. е. к большей отдаче кислорода каждым эритроцитом. Ускорение же кровообращения, особенно выраженное при тяжелых анемиях, увеличивает количество эритроцитов. поступающих в ткани в единицу времени. Оно облегчается уменьшением вязкости крови вследствие снижения количества содержащихся в ней эритроцитов.

Степень компенсации путем уменьшения кислородного давления в тканях различна для разных органов, так как это давление неодинаково в них при нормальных условиях. Меньше всего нормальное кислородное давление, а следовательно, и возможность увеличения отдачи кислорода эритроцитами в сердце, а затем в головном мозгу и мышцах; поэтому больше всего страдают от анемий сердце, мозг и мускулатура.

Компенсация снижения количества эритроцитов далеко не безразлична для организма — усиление кровообращения увеличивает нагрузку сердца, а снижения насыщения кислородом венозной крови повышает содержание в ней двуокиси углерода, что вызывает затруднения в дыхании и отдышку. Ускорение кровообращения происходит за счет увеличения амплитуды сокращений сердца и учащения систол. В соответствии с тяжестью анемии учащается пульс, доходящий до 100-120 в минуту. Вследствие усиленной нагрузки часто наблюдается расширение сердца, а иногда нарушения доходят до сердечной недостаточности. Часто прослушивается систолический шум, который иногда ошибочно принимают за шум органического происхождения, в то время как он обусловлен анемией.

При начавшихся в раннем детстве регенераторных гемолитических анемиях, т.е. анемиях со значительно повышенной эритроидной активностью, возникают характерные скелетные изменения, вызванные резкой гиперплазией костного мозга. При этих же анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов наблюдается обычно спленомегалия и в меньшей степени увеличение печени.

Одним из наиболее характерных внешних признаков анемии является бледность кожи, слизистых оболочек и склер, особенно выраженная при тяжелых анемиях. Бледность нередко маскируется желтухой, встречающейся при некоторых анемиях. В случаях, требующих для поддержания жизни ребенка систематических трансфузий крови, наблюдается темная и бронзовая окраска кожи.

Как правило, анемия вызывает нарушения со стороны мышечной системы — слабость, утомляемость, трудность преодоления физической нагрузки. Нередко наблюдаются отклонения от нормы центральной нервной системы, являющиеся результатом мозговой аноксии. Почти всегда отмечается легкая возбудимость, отсутствие аппетита, апатия.

Таким образом, анемии у детей представляют собой тяжелые заболевания, отражающиеся на многих органах и системах ребенка; некоторые из них всегда заканчиваются летально, другие требуют систематического и своевременно начатого лечения.

Кровь и костный мозг

Количество гемоглобина и эритроцитов бывает при разных формах и на разных стадиях анемий различным, от субнормальных до самых низких. Легкими и умеренными считаются анемии с уровнем гемоглобина выше 9-10 г%. Они почти бессимптомны, за исключением некоторой слабости и легкой утомляемости. При выраженной анемии с количеством гемоглобина 6-9 г% уже проявляются отмеченные симптомы, но возможна достаточно активная жизнедеятельность больного. При более низком количестве гемоглобина, когда развивается затрудненное дыхание и нарушение сердечной деятельности, ребенок является тяжелобольным. Уровень гемоглобина ниже 2 г% уже несовместим с жизнью и требует систематических переливаний крови, являющихся единственным способом продления жизни больного.

Уменьшение количества эритроцитов не приводит к адекватному снижению общего объема крови, так как оно в значительной мере компенсируется увеличением объема плазмы. Однако эта компенсация не является полной — при анемиях может несколько уменьшаться общая масса крови, что в известной мере вуалирует анемию, поскольку количество эритроцитов и гемоглобина определяется в единице объема крови.

В зависимости от вида анемии костный мозг может быть как гиперплазированным, т. е. содержать малое количество ядерных клеток красного ряда. Эффективный эритропоэз также может быть повышенным или пониженным. Как уже было отмечено, в первом случае говорят о регенераторной анемии, а во втором — об арегенераторной.

Гемоглобинемия и гемоглобинурия, роль гаптоглобина

Поскольку в нормальных условиях эритроциты разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы, освобождающийся из красных клеток гемоглобин не поступает в плазму. Поэтому в норме в плазме содержится лишь ничтожное количество гемоглобина, не превышающее 4 мг%. Невелико содержание гемоглобина в плазме и при анемиях с внесосудистым гемолизом. В случае же тяжелых анемий с внутрисосудистым гемолизом, т. е. с разрушением эритроцитов в циркулирующей крови, освобождающийся гемоглобин выделяется непосредственно в плазму и концентрация его резко повышается. Повышение содержания гемоглобина в плазме называется гемоглобинемией.

При гемоглобинемии свободный гемоглобин плазмы соединяется со специфическим белком плазмы — гаптоглобином, причем одна его молекула связывает две молекулы гемоглобина. Гаптоглобин, открытый в 1938г. Polonovski и Jayle, представляет собой одну из составных частей a2-глобулиновой фракции. Путем электрофореза на крахмальном геле Smithies (1995) установил существование трех основных генетически обусловленных генотипов гаптоглобина — Hp 1-1, Hp 2-2 и , Hp — 2-1, свойственных сывороткам крови различных людей; в дальнейшем было обнаружено еще несколько редко встречающихся фенотипов (Giblett? 1966). На основании работ Smithies? Connell, Dixon (1962) установлено, что молекула гаптоглобина состоит из двух полипептидных цепей a и b. Цепь b идентична при всех фенотипах, а различия a цепей, определяющие отличия электрофоретических свойств гаптоглобина, обусловлены двумя аллельными, кодоминантными, аутосомными генами, Hp1 и Hp2. По данным М. М. Алимовой и соавт. (1967), частота гена Hp4 равна 0, 388.

Нормальное содержание гаптоглобина в сыворотке крови у детей колеблется в норме от 80 до 130 мг% ( М. М. Алимова и соавт., 1965); этого количества достаточно для того, чтобы связать до 150 мг гемоглобина на 100 см² сыворотки (Brus, Lewis, 1959). Большой молекулярный вес гаптоглобино-гемоглобинового комплекса (310 000) предотвращает его прохождение в мочу, он поглощается из плазмы клетками ретикулоэндотелиальной системы, в которой гемоглобин постепенно превращается обычным путем в билирубин. Когда количество гемоглобина, выделившееся при внутрисосудистом гемолизе, превосходит связывающую способность гептоглобина и предельную способность почечных клубочков к реабсорбции гемоглобина, составляющую 100-150 мг на 100 см² плазмы (Crosby, 1954), гемоглобин начинает выделяться с мочой — наступает так называемая гемоглобинурия. Несвязанный свободный гемоглобин может окисляться в метгемоглобин и метгемальбумин, которые также выделяются с мочой.

Таким образом гемоглобинурия возникает при значительной гемоглобинемии, обусловленной быстрым и интенсивным внутрисосудистым разрушением эритроцитов. В зависимости от количества выделяемого с мочой гемоглобина моча может быть розовой, красной, коричневой и даже черной. Плазма при выраженной гемоглобинемии принимает красный или коричневый цвет. Пониженный уровень гаптоглобина в плазме способствует возникновению гемоглобинурии. В свою очередь, усиленный гемолиз, вызывающий повышенное потребление гаптоглобина, приводит к снижению его уровня (Е. И. Турченко и Л. И. Блинова, 1968). Гаптоглобин отсутствует у новорожденного, он появляется только в конце первой или второй недели жизни (Smith, 1960).

Билирубинемия, желтуха и выделение уробилиногена

Как было показано при рассмотрении вопросов гемолиза, при нормальном разрушении эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы гемоглобин, освобождая железо, постепенно превращается в непрямой билирубин, поступающий в плазму. Печень трансформирует непрямой билирубин в прямой и выделяет его в желчь. В норме уровень билирубина в плазме не превышает долей миллиграмм-процента, при некоторых же анемиях с внесосудистым гемолизом уровень билирубина в плазме повышается, наступает так называемая билирубинемия. Избыток билирубина приводит к развитию желтухи, характерной для ряда анемий. Степень билирубинемии зависит от интенсивности гемолиза, но и от способности печени удалять билирубин из плазмы; поэтому степень билирубинемии далеко не в полной мере связана с интенсивностью гемолиза. Несмотря на усиленное разрушение эритроцитов, при некоторых анемиях количество билирубина в плазме повышается чаще всего незначительно — до 1-3 мг%, а иногда остается даже нормальным. В этих случаях анемия не сопровождается желтухой.

Поскольку удаляемый печенью из плазмы билирубин превращается в уробилин, выделяемый в основном с калом, при анемиях, вызванных усиленным разрушением эритроцитов, увеличивается количество уробилина в кале. Это количество в некоторой мере характеризует интенсивность гемолитических процессов (Т. В. Фокина, 1962). Почки выделяют лишь незначительную долю уробилиногена и количество его в моче не связано непосредственно с количеством разрушающихся эритроцитов.

Гемосидероз и гемохроматоз

При анемиях, требующих систематических трансфузий крови в течение длительного периода, в организме вследствие отложения железа, освобождающегося при разрушении эритроцитов, образуется избыток железа. Оно откладывается в различных тканях и органах. До тех пор пока отложения железа не вызывают повреждений тканей, они называются гемосидерозом; гемохроматозом же обозначают избыточные отложения железа, приводящие к повреждениям тканей и нарушению нормального функционирования органов. При некоторых тяжелых анемиях гемохроматоз является одним из главных факторов, ограничивающих возможность продления жизни больного. Особенно тяжело отражается гемохроматоза на сердце,печени и поджелудочной железе. До сих пор остается неясным механизм вредного воздействия отложений железа на различные органы, но наличие подобного воздействия может быть признано бесспорным (Dubin, 1955). Возможно, что в развитии гемохроматоза имеет значение сочетание гемосидероза с гипоксией.

Подписывайтесь на мои социальные сети: