Примерное время на чтение статьи: 8 минут(ы)

Принципы и организация интенсивной терапии

Основным условием проведения интенсивной терапии и реанимации является создание и использование специальных отделений и палат. Проведение реанимации, требующей комплекса специальной аппаратуры и участия значительного числа медицинского персонала, в палате общего типа нецелесообразно. Интенсивная терапия и реанимация оказываются действенными и эффективными только при условии выделения специального штата и целенаправленной подготовки медицинского персонала; кроме того, для полноценной организации лечебного процесса необходимо обеспечить переоборудование старых помещений, а при строительстве новых зданий учитывать возможность размещения специального оборудования, включая комплекс диагностической и лечебной аппаратуры. В структуре современного отделения или блока интенсивной терапии необходимо предусмотреть: отдельные помещения для проведения реанимации и палаты интенсивного наблюдения за больными, которым наиболее угрожают жизнеопасные расстройства. Палаты интенсивного наблюдения и реанимации располагаются рядом, что позволяет немедленно транспортировать больных из одной в другую. Блок интенсивной терапии и реанимации целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений.

• 

В настоящее время различают три основных типа организации службы интенсивной терапии и реанимации: многопрофильные отделения реанимации, предназначаемые как для хирургических, так и терапевтических больных и пораженных — «поливалентная реанимация»; узкоспециализированные реанимационные отделения, куда больные и пораженные поступают в порядке оказания скорой помощи (центры для больных и пострадавших с тяжелыми травмами, ожогами, отравлениями, острым инфарктом миокарда и т. д.), палаты интенсивной терапии и реанимации при клиниках и отделениях больницы, обслуживающие находящихся в них больных и не предназначенные для обеспечения потока поступающих по скорой помощи.

При планировке палат интенсивной терапии и реанимации необходимо предусмотреть возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон с учетом использования передвигающихся прикроватных аппаратов, возможность зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга, а также выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий и хорошо налаженной связи между дежурной службой и различными подразделениями. Следует предусмотреть помещения для хранения инфузионных жидкостей и систем, не используемой в данное время аппаратуры и приборов, запасных медикаментов, предметов ухода за больными, белья.

Все помещения блока интенсивной терапии и реанимации могут быть разделены на четыре функциональные зоны: лечебная, административная, складская, вспомогательная. Допускаются различные варианты планировки блока.

При «открытой системе» койки радиально располагаются в круглом зале, причем пост медицинской сестры находится в центре помещения. Больные отделяются друг от друга перегородками и ширмами, не мешающими наблюдению дежурного персонала. При открытой системе значительно облегчается зрительный контроль, создается наикратчайший путь для подхода лиц дежурной службы, до минимума сокращается ненужное перемещение.

Существует также и децентрализованная (нерадиальная) планировка палаты, при которой труднее добиться наблюдения за каждым больным с любого участка блока. Согласно рекомендации ВОЗ, при открытой системе планировки на 1 койку отводится не менее 14 м² площади, а при децентрализованной системе — 22 м². В состав блока входит функционирующая круглосуточно «экспресс-лаборатория».

В блоке желательно иметь установку искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры).

В отделениях интенсивной терапии и реанимации используется компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены оборудование. Мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов, а там, где это возможно, быть встроенного типа.

Для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков. Важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка. Неприемлемы, в частности, зеленый, синий и голубой цвета, которые придают кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотический оттенок. Лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые тона. Надо стремиться, чтобы перед глазами пациентов преобладали оранжевые тона, наиболее приемлемые с позиций «цветовой психологии». При планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света, так и фокусированных лучей для усиления местного освещения.

В стенах помещений у изголовья коек устанавливают централизованную, круглосуточно функционирующую систему подвода кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы респираторов). Хорошо предусмотреть также постоянно действующий вакуум с разводками. Естественно, должно быть необходимое количество розеток электропитания (не менее трех на одну койку). Электропроводка должна быть рассчитана так, чтобы можно было без опасения включать в сеть большое количество приборов. В стены желательно вмонтировать постоянные держатели для аппаратуры, а также для флаконов с жидкостями, применяемых для трансфузий. Одновременно с этим на кроватях предусматривается крепление стоек для внутривенных систем. Удобны в работе стандартные передвижные столики.

Встроенные стенные шкафы используются для хранения медикаментов, инфузионных растворов, шприцев, зондов, белья, разнообразных предметов ухода за больными.

Среди аппаратуры в отделениях интенсивной терапии и реанимации должны быть электрокардиоскопы для электрокардиографического мониторного наблюдения, элетрокардиографы, а также дефибрилляторы, искусственные стимуляторы сердца, респираторы, передвижные рентгеновские аппараты. К мелкому оборудованию относятся ручные аппараты для искусственного дыхания через маску, трубки для интубации и трахеостомии с герметизирующей манжеткой, электроды для эндокардиального стимулирования сердца, сосудистые катетеры с проводниками, наборы для вскрытия вен, мочевые катетеры, шприцы и т. д.

При крупных больницах и клиниках существуют отделения реанимации общего профиля и специализированные отделения интенсивной кардиологической помощи, гемодиализа, а также стационарного лечения острых отравлений.

Отделения интенсивной кардиологической помощи используются для лечения больных острым инфарктом миокарда, тяжелыми нарушениями ритма сердца, острой сердечной и сосудистой недостаточностью. Такие блоки могут быть важной составной частью специализированных отделений по лечению больных инфарктом миокарда или развертываться на базе кардиологической клиники и отделения. Считается оптимальным, когда на каждые 6-7 коек в отделении приходится 1 койка в блоке интенсивной терапии. Блок состоит из реанимационной палаты (1 койка на 30 коек в отделении) и палаты интенсивного наблюдения и терапии.

Главная задача палат интенсивного наблюдения в специализированном отделении неотложной кардиологии заключается в пристальном непрерывном внимании к больным острым инфарктом миокарда в первые, наиболее опасные осложнения, сутки заболевания, а также в своевременном предупреждении и выявлении этих этих осложнений (нарушения ритма, фибрилляции желудочков сердца, разрывы миокарда). Палата реанимации предназначена для выведения больных из состояния клинической смерти, для электроимпульсной терапии тахисистолических аритмий, трансвенозной эндокардиальной электрокардиостимуляции и т. д. Лучше, если реанимационная палата находится в центре специализированного кардиологического отделения. Это дает возможность быстро доставлять сюда больных, у которых внезапно наступила клиническая смерть. В специализированном кардиологическом отделении должны быть широкие двери и коридоры, перегрузка отделений недопустима. У постели каждого больного в палате интенсивного наблюдения должны быть прикроватные мониторы. Очень важно, чтобы вся аппаратура в блоке интенсивной терапии и реанимации была готовой к работе. На 1 медицинскую сестру должно приходиться не более 3 обслуживаемых больных.

Центры лечения острых отравлений, функционирующие в крупных городах, позволяют проводить круглосуточное специализированное лечение пострадавших, причем должно быть предусмотрено срочное использование гемодиализа. В центрах создается база разносторонней токсикологической информации.

Отделение гемодиализа оснащено аппаратами «искусственная почка» и другой сложной аппаратурой, предназначенной для проведения интенсивной терапии больных с тяжелой почечной недостаточностью. Среди помещений в отделении выделяются диализный зал, малая операционная, монтажная, комната для приготовления диализирующих растворов, биохимическая лаборатория.

Одним из важнейших требований режима палат интенсивной терапии является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе и медицинского персонала, не имеющего прямого отношения к реанимации. Для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная связь.

Важное значение имеет интенсивная терапия и реанимация на догоспитальном этапе, в условиях скорой помощи. Современная санитарная машина, по существу, превратилась в реанимационную палату на колесах. Одним из важнейших принципов современной организации реаниматологической службы является тесное тесное взаимодействие санитарного транспорта со стационарными реанимационными центрами. В крупных городах функционирует специализированные бригады кардиологического профиля, предназначенные для интенсивной терапии на догоспитальном этапе больных острым инфарктом миокарда, некупируемыми приступами грудной жабы, тяжелыми нарушениями ритма сердца и т. д. В реанимационной кардиологической машине, помимо врача, находится медсестра или фельдшер, владеющие техникой съемки электрокардиограмм, и лаборант.

Члены бригады в совершенстве владеют методами электроимпульсной терапии (дефибрилляция, кардиостимуляция).

В состав специализированной выездной бригады для лечения острых отравлений входят врач-токсиколог и два фельдшера. Основное предназначение бригады-максимальное приближение реанимационной помощи к больным с острыми отравлениями.

Выездные гематологические бригады участвуют главным образом в остановке массивных кровотечений, связанных с гипокоагуляцией крови, а также в борьбе с посттрансфузионными осложнениями.

Приемы и методы интенсивного наблюдения

Интенсивное наблюдение — неотъемлемая часть интенсивной терапии. Его основные черты заключаются в непрерывности и использовании наиболее информативных методов и приемов. От организации и оценки результатов интенсивного наблюдения зависят своевременность и правильность проводимых мероприятий.

В проведении интенсивного наблюдения важная роль принадлежит средним медицинским работникам. Медицинская сестра непрерывно следит за больными, сочетая наблюдение с выполнением врачебных назначений.

В современных условиях палаты интенсивного наблюдения оснащены новейшеф диагностической, в частности мониторной, аппаратурой. Большое значение приобретают инструментальные и лабораторные методы неотложной диагностики.

Существуют следующие приемы и методы интенсивного наблюдения:

• наблюдение за общим состоянием больного (состоянием сознания и психики, положением, кожными покровами и т. д.), выявление боли, кровотечений и других нарушений;
• наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т. д.;
• инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, неотложные эндоскопические и комбинированные исследования, термометрия и др.)
• лабораторные методы (исследование крови, мочи, кала, рвотных масс, кислотно-щелочного равновесия, кислородного баланса, баланса электролитов, ферментов, коагулограммы, другие лабораторные исследования, бактериологические исследования, другие лабораторные анализы).

По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.

Текущие сведения обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния больного и функции его важнейших органов и систем, а поэтому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.

Настораживающие сведения указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем и в большинстве случаев сигнализируют о необходимости изменения или усиления мероприятий проводимого лечения. Например, появление повторного болевого приступа у больного острым инфарктом миокарда свидетельствует о новом ухудшении коронарного кровообращения и требует применения обезболивающих и сосудорасширяющих препаратов. При появлении на экране кардиомонитора, применяемого при наблюдении за больным острым инфарктом миокарда, частых желудочковых экстрасистол появляется опасность фибрилляции желудочков сердца. В таких случаях требуется применить эффективные антиаритмические препараты, ввести поляризующую смесь и др.

Сигналы тревоги являются поводом для немедленных действий, включая срочное применение реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, дефибрилляция сердца).

Подписывайтесь на мои социальные сети: