Примерное время на чтение статьи: 6 минут(ы)

Общее состояние больного

В процессе интенсивного наблюдения состояние больного определяется по ряду основных признаков.

Состояние сознания и психики.

Начальные, наиболее легкие изменения сознания проявляются заторможенностью больного, его равнодушием к своему положению и окружающей обстановке; на вопросы больной отвечает разумно, но вяло, замедленно. Иногда больной отвечает правильно только на часть вопросов и не всегда ориентируется в месте и времени. Такое состояние сознания называется помраченным. В ряде случаев начальные изменения психики проявляются речевым и двигательным возбуждением, непослушанием, агрессивностью. Более выраженная степень такого нарушения сознания называется ступором (оцепенение). Больной при этом находится как бы в полусне, из которого выводится с трудом и не дает в это время правильных, осмысленных ответов на вопросы. Если больной полностью безучастен к окружающему, не отвечает на вопросы, но рефлексы у него сохранены, говорят о сопоре (отупении). Наконец, крайняя степень нарушения сознания — кома (глубокая спячка) — характеризуется полной потерей сознания, чувствительности и активных движений, мышцы обычно расслабляются, а рефлексы утрачиваются.

Положение больного

Может быть активным, пассивным и вынужденным. В отличие от активного пассивное положение обычно указывает на крайне тяжелое состояние больного. При пассивном положении больные неподвижны или малоподвижны, с безучастным выражением лица, сползают с подушек к ножному концу кровати. Вынужденное положение принимается больным в связи с тем, что при этом ослабевают тягостные, болезненные ощущения (боль, одышка, кашель и др.). Вынужденное положение — сидячее (ортопноэ), наблюдается при состояниях, характеризующихся одышкой (сердечная недостаточность, приступ бронхиальной астмы, экссудативный перикардит и др.). При катастрофах в брюшной полости (перитонит, аппендицит и т.д.) бывает вынужденное неподвижное положение на спине. На животе иногда предпочитают лежать больные при диафрагмальном плеврите и болях, вызываемых давлением на солнечное сплетение (в частности, при заболеваниях поджелудочной железы). Вынужденное положение на боку занимают занимают больные сухим и выпотным плевритом, крупозной пневмонией. При сильных спастических болях (почечная, печеночная, кишечная колика) больные неспокойны, вынужденно изменяют положение, часто мечутся в постели.

Выражение лица

Выражение лица больного о многом говорит наблюдательной медицинской сестре. Страдальческое лицо бывает при тягостных болевых ощущениях и психических переживаниях. Хорошо известно гиппократово лицо с запавшими глазами, заостренным кончиком носа, резко обозначенной носогубной складкой. Оно бывает при брюшных катастрофах, тяжелых массивных кровотечениях. При крупозной пневмонии — лицо с односторонним румянцем, изменяющееся от болезненного кашля, иногда с характерными пузырьками герпеса на губах. Отечное, заплывшее и бледное лицо характерно для отечных вариантов болезней почек. Маскообразное лицо нередко бывает при поражениях головного мозга (выраженный атеросклероз сосудов, состояние после инсульта, энцефалита и т. д.).

Кожные покровы.

Изучение особенностей кожи больных — важная часть интенсивного наблюдения. Повышенная влажность кожи считается одной из реакций приспособления при перегреваниях организма, физических напряжениях, критических падениях температуры тела при лихорадочных состояниях. Обильное потоотделение свойственно некоторым заболеваниям (лимфогранулематоз, базедова болезнь и др.). Особенно тяжело переносится больными обильный холодный пот, являющийся неблагоприятным симптомом. Это бывает при сепсисе, коллапсе, асфиксии, агональных состояниях.

Важное значение имеет определение тургора (эластичности) кожи. Кожу живота берут двумя пальцами в складку, слегка приподнимают и опускают. Нормальная эластичная кожа очень быстро расправляется. при понижении тургора складка кожи расправляется очень медленно. Это наблюдается при обезвоживании организма (неукротимая рвота, поносы, непроходимость привратника, кахексия, тяжелые варианты сахарного диабета). Быстро понижающийся тургор кожи обычно сигнализирует о необходимости усилить инфузионную терапию. Физиологическое понижение тургора кожи бывает у пожилых людей.

У ослабленных больных, вынужденных долгое время лежать неподвижно в одной позе, могут появиться пролежни — некроз мягких тканей из-за нарушения кровообращения от давления. Пролежни быстрее всего развиваются в области крестца, остистых отростков позвонков, мыщелков, большого вертела, на лопатках, пятках. Предупредить появление пролежней — важная обязанность медицинской сестры.

У части больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, бывает цианоз — синюшность кожных покровов. Цианоз во многих случаях довольно быстро изменяется в интенсивности в зависимости от состояния больных. Наблюдение за распространением и выраженностью цианоза имеет большое практическое значение. Различают периферический и центральный цианоз.

Периферический цианоз (акроцианоз) зависит от замедления кровообращения и повешенной утилизации кислорода в тканях. Синюшность при этом наиболее заметно на отдаленных частях тела — кончики носа, губах, ушных раковинах, щеках, подбородке, пальцах рук и ног. После растирания цианотичной мочки уха такая синюшность уменьшается или временно исчезает. Периферический цианоз в благоприятных случаях несколько уменьшается после вдыхания больным кислорода, но усиливается в связи с физическим напряжением. Этот вид синюшности встречается при митральных пороках сердца, тяжелых миокардитах и перикардитах, аневризме сердца и т. д.

Центральный цианоз в отличие от периферического проявляется равномерной синюшностью всего тела. Если при периферическом цианозе конечности холодные на ощупь, то при центральном, как правило, теплые. Центральный (равномерный) цианоз зависит от понижения артериализации (обогащения кислородом) венозной крови в легких, что бывает при тяжелых хронических заболеваниях легких (эмфизема, пневмосклероз, силикоз и др.). Другая причинаа центрального цианоза — сброс значительного количества венозной крови из правой половины сердца в левую, минуя малый (легочный) круг кровообращения (врожденные пороки сердца).

В более редких случаяхцманоз может быть токсического происхождения за счет появления в крови больших количеств метгемоглобина, при отравлениях сульфаниламидными препаратами, фенацетином, производными анилина и др. Нарастающий цианоз любого происхождения прогностически неблагоприятен и требует интенсивного лечения.

У больных, находящихся в отделениях (палатах) интенсивной терапии с различными заболеваниями, нередко наблюдается желтуха. Желтуха обычно зависит от отложения в коже и склерах билирубина и бывает паренхиматозного (печеночного), механического (от закупорки желчевыводящих путей) и гемолитического (от повышенного разрушения эритроцитов) происхождения.

При паренхиматозной желтухе желтизна кожных покровов вначале имеет золотистый оттенок, а со временем — зеленоватый. Часто при этом бывают увеличены печень и селезенка. Довольно характерным признаком является кожный зуд. Обесцвечивание кала и очень темный цвет мочи могут быть не только при закупорке желчного протока (камень, опухоль, сдавление извне), но и во время разгара паренхиматозного гепатита. Желтушность кожи при повышенном гемолизе, как правило, сочетается с анемией и, в отличие от поражения печени и желчных путей, не часто достигает большой интенсивности. Гемолитическая желтуха не сопровождается зудом кожи. Ей более свойственна тахикардия, чем брадикардия (влияние анемии). Кал при повышенном гемолизе интенсивно окрашен.

Медицинская сестра в отделении интенсивной терапии может встретиться с гемолитическим кризом, когда гемолиз резко приступообразно усиливается. При этом возникает озноб, лихорадка, содружественно увеличиваются желтуха и анемия, увеличивается и становится чувствительной селезенка. В части случаев при гемолитическом кризе резко темнеет моча (гемоглобинурия).

Гемолитическая желтуха, в том числе и в виде криза, выявившаяся вскоре после переливания крови или эритроцитной массы, указывает на тяжелое гемотрансфузионное осложнение и требует немедленных мероприятий.

Появление желтухи у больного пневмонией, страдающего недостаточностью кровообращения, а также при острых отравлениях и некоторых других заболеваниях, всегда является тревожным симптомом, требующим повышенного внимания.

В ряде случаев доминирующей жалобой больного становится кожный зуд. Кроме паренхиматозной или механической желтухи, это наблюдается при сахарном диабете, нарастающей почечной недостаточности, лимфогранулематозе, полицитемии. Наиболее частая причина упорного зуда — кожные проявления аллергии (крапивница, медикаментозная сыпь). Наблюдательная медицинская сестра может помочь врачу уточнить конкретную причину аллергии.

Большое клиническое значение имеют кожные кровоизлияния (геморрагии). Заметить их первые признаки и немедленно сообщить врачу — важная обязанность медицинской сестры. Обширные геморрагии (синяки) обычно указывают на нарушение свертывания крови и уменьшения количества тромбоцитов. Напротив, мелкая петехиальная сыпь зависит преимущественно от поражения сосудистой стенки. Кожные геморрагии являются основным проявлением отдельной группы заболеваний — геморрагических диатезов. Кроме того, геморрагии (главным образом сосудистого происхождения) бывают и при ряде инфекционных заболеваний (сыпной тиф, оспа, скарлатина, инфекционные геморрагические лихорадки и др.), тяжелых формах сепсиса, подостром септическом эндокардите, уремии, печеночной недостаточности (гепатаргии, кахексии различного происхождения и т. д.).Существует правило: появление геморрагий при любом заболевании свидетельствуют о его тяжести, увеличивающейся интоксикации, угрозе кровоизлияний в жизненно важные органы и, следовательно, необходимости интенсивной терапии.

Отеки. Скопление жидкости в тканях и межтканевых пространствах организма — важный признак многих заболеваний, требующих интенсивной терапии. Характер лечения во многом определяется размером, локализацией, темпом развития отеков и другими их особенностями.

Отеки сердечного происхождения характеризуется медленным появлением и распространением у ходячих больных — на ногах; пояснице и спине — у больных, находящихся на постельном режиме. Длительно существующие сердечные отеки плотны, сопровождаются цианозом, иногда асцитом. Обычно такие больные стремятся занять в постели приподнятое положение; у них отмечается одышка, набухание шейных вен, значительное увеличение размеров печени.

Для отека почечного происхождения типично быстрое его появление, ранее всего в местах с рыхлой подкожной клетчаткой — на лице, веках и т. д., более выраженная подвижность и мягкость, бледность кожных покровов.

Возможны отеки при заболеваниях печени. Они не свойственны острому гепатиту, но могут возникать в тяжелых случаях этого заболевания, при печеночной недостаточности, а иногда при циррозах печени и асцитах. Отеки, замеченные при заболеваниях печени, — тревожный симптом, указывающий на тяжесть заболевания и необходимость интенсивной терапии.

Известны отеки кахектического происхождения (при опухолях, тяжелых ожогах, алиментарной дистрофии и др.).

Отеки связаны с пониженным содержанием белка в крови (гипопротеинемией), а поэтому называются гипоонкотическими.

Медицинская сестра может встретиться и с аллергическим отеком Квинке. Такие отеки характеризуется приступообразным появлением ограниченной отечности кожи и подкожной клетчатки на кистях рук, лбу, губах, щеках и т. д. Часто сопровождается кожным зудом. Следует помнить, что такие отеки, распространяясь на гортань, опасны возможностью удушья. Обычно удается установить тот или иной аллерген — раздражитель.

При воспалительных отеках (воспалительный инфильтрат) кожа гиперемирована и горяча на ощупь.

Отек при тромбофлебите обычно односторонний и сопровождается болезненностью при упорных, мигрирующих тромбофлебитах отеки достигают значительных размеров.

Медицинская сестра должна помнить, что на практике отеки могут возникать от нескольких причин одновременно. Известно, например, присоединение сердечного отека к почечному (при остром гломерулонефрите у больного, ранее страдавшего атеросклеротическим кардиосклерозом или пороком сердца), сочетание аллергического отека с почечным и сердечным и т. д.

Подписывайтесь на мои социальные сети: