Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом, и характеризуется резкими расстройствами гемодинамики и дыхания, при эмболии мелких ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. Массивная ТЭЛА приводит к остановке сердца по типу электромеханической диссоциации. Наиболее частая причина и источник эмболизации ветвей легочной артерии — тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе. Выживаемость пациентов при ТЭЛА напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов.
Диагностика
Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз в условиях оказания амбулаторной помощи можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет думать о ТЭЛА.
Клинические симптомы
- Внезапное начало с появлением одышки и острой боли в груди.
- Бледность, цианоз верхней половины тела.
- Тахикардия и снижение АД вплоть до развития коллапса.
- Нарушение сознания от возбуждения до комы.
- Набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе.
- При развитии инфаркта легкого появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте.
Профилактика
Пациенты с тромбофлебитом, особенно глубоких вен нижних конечностей, пожилые пациенты онкологическими заболеваниями, особенно после недавно перенесенных оперативных вмешательств, с мерцательной аритмией, пороками сердца представляют собой группу риска по возможности развития ТЭЛА. Также к группе риска относят пациенток с флебитом глубоких вен нижних конечностей, принимающих оральные контрацептивы. Пациенты группы риска могут получать амбулаторную стоматологическую помощь после консультации терапевта.
Перед назначением амбулаторного приема необходимо обратить внимание пациента на то, что он обязан соблюдать режим приема медикаментов, предотвращающих развитие тромбозов.
Пациентам с острыми признаками тромбоза глубоких вен нижних конечностей при необходимости оказания ургентной стоматологической помощи следует предложить госпитализацию.
Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
- Боль в области стопы и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.
- Видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер (более 1,5 см).
Неотложная помощь
При внезапной остановке сердца — СЛР.
В случае наличия клинико-анамнестических данных, свидетельствующих о развитии ТЭЛА, сопровождающейся падением АД, необходимо провести следующие мероприятия.
- Придать правильное положение пациенту.
- Придать пациенту положение полусидя, ноги должны быть опущены.
- Обеспечить доступ свежего воздуха.
- Освободить от одежды, затрудняющей свободное дыхание (тугой ворот, галстук, ремень), успокоить.
- Оксигенотерапия.
- Обеспечение доступа к венозному руслу. В случае использования вен ног необходимо катетеризировать вену только на ноге с наименьшими признаками флеботромбоза.
- Фармакологическая помощь:
- Инфузионная терапия 1—2 мл/мин.
- Декстран с молекулярной массой 30 000 — 40 000 (реополиглюкин, реомакродекс).
- Гемостабил (декстран 40 000 + натрия хлорид).
5% раствор глюкозы.
- В случае выраженной гипотензии (нитевидный пульс либо отсутствие пульса на лучевой артерии) вводят допамин в дозе 200 мг, растворив его в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость инфузии определяют в зависимости от АД. Скорость инфузии менять от меньшей к большей под контролем АД до достижения пульса удовлетворительного наполнения на оно лучевой артерии, систолического АД не менее 100 мм рт.ст., но не более 140 мм рт.ст.
- В случае стабильного АД (систолическое АД не ниже 100 мм рт.ст.) необходимо ввести 240 мг аминофиллина (эуфиллин) внутривенно медленно.
- При болевом синдроме введение внутривенно метамизола натрия+питофенона+фенпивериния бромида (баралгин) 5—10 мл или 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин) с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрол).
- Передать пациента бригаде скорой медицинской помощи.
