Определение
Сахарный диабет — синдром хронической гипергликемии и глюкозурии. Как самостоятельная нозологическая форма — это эндокринно-обменное заболевание, при котором в результате сочетания генетических и средовых этиологических факторов развивается абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность, приводящая к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма.
В настоящее время во всех странах мира, особенно в промышленно развитых, наблюдается «пандемия» сахарного диабета, который является одним из наиболее распространённым заболеваний. По данным ВОЗ (1984), в мире насчитывалось около 50 млн больных сахарным диабетом. Распространённость сахарного диабета, например в Италии составляет 5%, в Чехии — 6%, в других странах — от 1,5 до 3 — 4 % в России по данным разных авторов, заболеваемость составляет 1,1 до 5,6%
Оглавление:
Этиология и патогенез
В механизмах патогенеза спонтанного сахарного диабета учувствуют две группы факторов: внешние и внутренние. Последние обуславливают наследственные диабеты. Показано, что у больных инсулинозависимым сахарным диабетом повышена частота определенных антигенов системы гистосовместимости (гаплотипы HLA B8-DR3 и B15-DR4), причем гаплотип HLA B8-DR3 ответственен за предрасположенность и к другим аутоиммунным заболеваниям (диффузный токсический зоб, хроническая надпочечниковая недостаточность и др.)
Поскольку указанные антигены имеются не у всех больных сахарным диабетом I типа (см. ниже) и они встречаются и в общей популяции, то для развития сахарного диабета, вероятно, требуются дополнительные условия. Имеет значение взаимодействие множества генетических факторов с внешними факторами, в частности с различными вирусами, а возможно, и химическими веществами, влияющими на В-клетке поджелудочной железы даже в субпороговых концентрации.
К β-тропным вирусам относят вирус врожденной краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В4, эпидемического гепатита и др. Эти вирусы, обладая повышенной β-тропностью у лиц носителей определенных антигенов системы HLA, могут приводить к уменьшению популяции (количества) β-клеток вследствие их гибели под влиянием этих вирусов. С другой стороны, деструкция в-клетки перечисленными агентами (вирусы, химические вещества) может быть причиной образования аутоантител с последующим цитотоксическими реакциями. В такой деструкции β-клеток принимают участие и иммунные комплексы, которые являются у некоторых лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и более часто у больных сахарным диабетом, особенно с длительностью заболевания до 1 года.
Инсулинозависимый сахарный диабет также гетерогенен. Различают аутоиммунную, вирусиндуцированную, комбинированную и медленно прогрессирующую формы.
Для аутоиммунной формы сахарного диабета характерно наличие антител к антигенам островка поджелудочной железы, которые, как правило, выявляются до манифестации сахарного диабета. Сахарный диабет возникает в любом возрасте (но преимущественно ему подвержены люди более позднего возраста), чаще у женщин, сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями, при типировании выявляют антигены HLA B8-DR3.
При вирусиндуцированной форме сахарного диабета I типа антитела к антигенам островка поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болезни. Заболевание встречается в молодом возрасте (до 30 лет), одинаково часто как у мужчин так и у женщин при отсутствии других аутоиммунных заболеваний. Характерно сочетание с антигенами HLA B15-DR4. У этой группы больных очень быстро появляется антитела к экзогенно вводимому инсулину.
Для комбинированной формы ИЗД характерно наличие антигенов HLA B8-DR3/B15-DR4 и почти тотальное поражение островков поджелудочной железы. Диабет развивается в молодом возрасте и имеет лабильное лечение. Имеется высокий риск развития диабета у родственников.
В последние годы рядом авторов показано наличие так называемого медленно прогрессирующего сахарного диабета I типа. Для этой формы характерно «благоприятное» развитие сахарного диабета, и, как правило, у больных диабетом в первые 2 — 3 года полностью компенсируется диетой и приемом пероральных сахар понижающих препаратов. В дальнейшем отмечается снижение эффективности пероральных препаратов, при обследовании выявляется низкое содержание С-пептида, длительное наличие антител к антигенам островка поджелудочной железы и компенсация углеводного обмена достигается только инсулинотерапией.
Таким образом, независимо от начальных механизмов поражения β — клеток на последующих стадиях процесса происходит деструкция и уменьшение количества, вплоть до полного их исчезновения с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.
При инсулинозависимости сахарном диабете внутренние факторы проявляют себя более постоянно и в большей степени, что было показано в исследованиях как на монозиготных близнецах, так и изучением частоты диабета среди родственников. Имеется указания на возможность развития сахарного диабета вследствие нарушения гена, ответственного за синтез инсулина, который локализуется на коротком плече 11-й хромосомы или гена, ответственного за синтез рецептора к инсулину и расположенного на коротком плече 19-й хромосомы.
Внешним фактором в патогенезе сахарного диабета II типа является переедание и связанное с ним ожирение. Многочисленными исследованиями показано, что при ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальная, наблюдается гиперинсулинемия как натощак, так и после введения глюкозы, причем эти больные в ответ на введение глюкозы способны продуцировать в 2 — 4 раза больше инсулина, чем здоровые. Кроме того, у больных, страдающих ожирением, наряду с гиперинсулизмом имеется инсулинорезистентность. Эти изменения имеют обратимый характер, так как при уменьшении массы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется содержание инсулина в крови.
Характерна для сахарного диабета II типа гиперинсулинемию связывают с нарушением секреции инсулина под влиянием гормонов желудочно-кишечного тракта. Наряду с этим некоторые ученные показали, что у больных сахарным диабетом II типа повышено как базальное содержание глюкозозависимого инсулинотропного пептида в сыворотке крови, так и в ответ на нагрузку глюкозой или прием стандартного завтрака. Повышенная секреция указанного гастроинтестинального гормона является основной, по их мнению, причиной гиперинсулинемии у больных ИНЗД.
Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, встречается в развивающихся тропических странах (Индия, Индонезия, Бразилия, Нигерия и др.) Описано две формы этого диабета: фиброкалькулезный панкреатический диабет и панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью. Для фиброкалькулезного панкреатического диабета характерно наличие камня в главном протоке поджелудочной железы и обширного фиброза железы. В клинической картине заболевания отмечаются рецидивирующие приступы боли в животе, снижение массы тела вплоть до истощения. Несмотря на высокую гипергликемию, кетоацидоз отсутствует, так как наряду с недостаточностью секреции инсулина отмечается снижение секреции и глюкагона. Развитие диабета связано с употреблением в пищу корней маниоки, содержащей цианогенные гликозиды, в том числе линамарин. Для лечения этого вида диабета требуется инсулин.
Панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточностью, встречается так же в странах с тропическим климатом у лиц с недостаточностью питания. Заболевание протекает с значительным снижением массы тела.
Секреция инсулина и его влияние на периферии зависят от функциональной активности других эндокринных желез, продуцирующих контринсулиновые гормоны. Длительное применение перечисленных гормонов или повышение их секреции в организме приводит к нарушению толерантности к глюкозе вплоть до развития сахарного диабета. Гипергликемия, развивающаяся при повышенной секреции контринсулиновых гормонов при наличии генетической недостаточности инсулярного аппарата, приводит к нарушению углеводного обмена.
Исследованиями последних лет показана гетерогенность причин, способствовавших развитию сахарного диабета. Более того, для развития заболевания требуется не один, а несколько факторов , и оно является результатом их взаимодействия.
Генетическая предрасположенность к заболеванию может быть реализована лишь при дополнительных внешних и внутренних факторах, ведущих к нарушению углеводного обмена и появлению сахарного диабета.
Классификация.
Сахарный диабет по патогенезу неоднороден. Встречаясь с больным, у которого имеется гипергликемия и глюкозурия, врач лишь после проведения дифференциальной диагностики может достаточно четко решить вопрос о виде сахарного диабета. Сахарный диабет может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов основного заболевания, в том числе некоторых эндокринных заболеваний.
Таким образом, причины, приводящие к нарушению углеводного обмена и сахарному диабету, гетерогенны. Еще в 1967 г. ученные высказали предположения о гетерогенности сахарного диабета, которое было подтверждено последующими исследованиями в этой области, что и послужило основанием Комитету экспертов ВОЗ рекомендовать классификацию сахарного диабета. В соответствие с традициями отечественной диабетологии клиническая классификация манифестного диабета может представляться следующим образом.
А. Клиническая форма диабета
- Инсулинозависимый диабет (диабет I типа)
- Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа)
- Сахарный диабет, связанный с недостаточным питанием
- другие формы сахарного диабет
а) эндокринного генезиса (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.)
б) заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.)
в) другие, более редкие причины (прием различных лекарственных препаратов, врожденные генетические синдромы и др.)
5. Диабет беременных.
Б. Степень тяжести.
- Легкая (I степени)
- Средней тяжести (II степени)
- Тяжелая (III степени)
В. Состояние компенсации.
- Компенсация
- Субкомпенсация
- Декомпенсация
Г. Осложнения терапии.
- Инсулинотерапии
- Пероральных препаратов
Д. Острые осложнения диабета.
- Кетоацидотическая кома
- Гиперосмолярная кома
- Лактатацидотическая кома
- Гипогликемическая кома
Е. Поздние осложнения диабета.
- Микроангиопатия
- Макроангиопатия
- Нейропатия
Ж. Поражение других органов и систем: энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия и др.
Клиника, диагноз.
Диагностика явного сахарного диабета, как правило, не вызывает затруднений. Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию, утомляемость и общую слабость, полифагию со снижением массы тела. Перечисленные симптомы более выражены при ИЗД, тогда как фурункулез, пиодермия, постоянное снижение зрения, зуд в области промежности, половых органов более выражено у больных сахарным диабетом II типа.
Резкое снижение массы тела при нормальном или даже повышенном аппетите обусловлено избыточной экскрецией энергетического материала, каким является глюкоза.
Клинические симптомы ИЗД развиваются, как правило, чаще у лиц молодого возраста до 25 лет. Эпидемиологические исследования показывают, что во многих случаях прослеживается сезонность (чаще осин и зима) подъема кривой заболеваемости диабетом вслед за вирусными заболеваниями. Часто заболевание развивается между 11 и 13 годами, вслед за «вторым скачком» роста, в период которого могут встречаться гипогликемии. Некоторые исследователи отмечают второй небольшой пик заболеваемости ИЗД на 3-й декаде жизни. У 20-25% больных сахарным диабетом I типа впервые диагностируется у лиц, поступающих в клинику в состоянии кетоацидоза, в прекоме или даже в коме. В этой связи у всех больных, поступающих в больницу в коматозном состоянии, предусматривается определение сахара в крови и в моче, а также ацетона в моче.
У больных ИНЗД заболевание, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев, нередко протекает асимптоматически и впервые диагностируется во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза, нарушения зрения, катаракты, парестезий, импотенции, периферических сосудистых заболеваний. У 80-90 % больных наблюдается избыточная масса тела . Отложение подкожного жирового слоя наиболее выражено в области верхней половины туловища (лицо, шея, грудная клетка, живот).
Наряду с клиническими признаками необходимо подтверждение повышенного содержания глюкозы в сыворотке крови. Повторное определение повышенного уровня глюкозы в сыворотке венозной крови натощак выше 7,8 ммоль/л (120мг%) является признаком сахарного диабета, в этом случае нет необходимости проводить глюкозотолерантный тест.
При повышении уровня глюкозы крови выше 8,88 ммоль/л (160%) появляется глюкозурия, которая вместе с гипергликемией служит объективным критерием заболевания.
Если клинические симптомы диабета отсутствуют, а содержание глюкозы в крови ниже патологического уровня, но выше нормального, или в анамнезе имеются указания на повышение концентрации глюкозы в крови выше нормального значения, а в момент обследования базальное содержание глюкозы в норме, для выявления нарушений углеводного обмена проводится глюкозотолерантный тест с однократным приемом глюкозы во внутрь.
Нарушение толерантности к глюкозе характеризуется следующими критериями:
- Концентрация глюкозы натощак должна быть ниже тех значений, которые расцениваются как диабет, т. е. уровень глюкозы в сыворотке венозной крови — не более 7,8 ммоль /л (140 мг%), в венозной цельной и капиллярной крови — не более 6,7 ммоль/л (120мм%).
- Уровень глюкозы в крови через 2 ч после приема 75 г глюкозы должен находиться между нормальными значениями и цифрами, характерными для сахарного диабета, а именно в сыворотке венозной крови — 7,8 ммоль/л (140-200 мг%), в цельной венозной крови — 6,7 ммоль/л (120-180 мм%) и в капиллярной крови — 7,8 — 11,1 ммоль/л (140-200% мг).
- Содержание глюкозы через 1/2, 1 и 1, 1/2 должно быть повышенным и составлять в цельной капиллярной крови и сыворотке венозной крови более 11,1 ммоль/л (200мг%), а в цельной венозной крови — более 10,0 ммоль/л (180 мг%).
Верификация диагноза.
Наряду с определением уровня гликемии, содержания инсулина, проинсулина, С-пептида в сыворотке крови, глюкозурии для диагностики сахарного диабета последние годы широко применяют исследование содержания в крови гликозилированного гемоглобина (HbAic) и фруктозамина.
Содержание HbAic в крови практически здоровых лиц составляет около 5%, тогда как у больных, страдающих сахарным диабетом, уровень HbAic повышается в 2 — 3 раза.
Фруктозамин является гликозилированным альбумином, содержание которого в сыворотке крови практически здоровых лиц составляет от 2 до 2,8 ммоль/л. Количество HbAic и содержание фруктозамина в сыворотке крови прямо пропорционально гликемии.
При компенсированном течении сахарного диабета содержание фруктозамина в сыворотке составляет 2,8 — 3,2 ммоль/л, а HbAic — 5,6 — 6,8%, тогда как при декомпенсации сахарного диабета выше 3,7 ммоль/л и выше 12% соответственно.
Эти показатели являются интегрированными и зависят от уровня гликемии и времени экспозиции такой гликемии, т. е. отражают состояние углеводного обмена за последние 2 недели при определении фруктозамина или за последние 4 недели HbAic. Поэтому данные показатели служат отражением достаточной компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени.
Однако определение уровня фруктозамина и HbAic является ценным объективным показателем нарушенного углеводного обмена при беременности, при скрининге населения для выявления распространённости сахарного диабета. В этих случаях перечисленные показатели могут быть более информативными, чем ГТТ.
Лечение.
Терапия при сахарном диабете направлена в первую очередь на компенсацию нарушенного углеводного обмена. Критериями компенсации служат состояние нормогликемии и гликозурии в течении суток, а также нормализация показателей жирового, белкового и водно-солевого обмена. Только при достижении нормогликемии и гликозурии можно рассчитывать на предупреждение и отсрочку появления поздних осложнений сахарного диабета, к которым относятся макро- и микроангиопатия, нейропатия, кардиопатия и др.
При сахарном диабете успех лечения зависит не только от предложенного врачом вида терапии, но и от способности больного правильно и критически осмыслить состояние своего здоровья и регулярно выполнять все рекомендации и назначения врача. Больной сахарным диабетом должен должен отказаться от многих привычек например таких как сладости, обильный прием пищи и так далее. Наряду с проведением медикаментозной терапии особое значение приобретает обучение больного самоконтролю при лечении, который заключается в соблюдение диеты, расчете допустимой энергетической ценности пищи как с использованием таблиц, так и с помощью счетчиков рационального питания. Важно также обучение больных навыков определения гликемии глюкозурии с помощью простых диагностических методов. Больной должен знать симптомы и признаки гипогликемии и диабетической комы и уметь оказать себе необходимую помощь до прибытия скорой помощи.
При сахарном диабете назначают физиологическую диету. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного не отличается от рациона, рекомендованного для здорового человека, т. е. около 50-6-% общей суточной калорийности покрывается за счет углеводов, 24-34% за счет жиров и 16% — за счет белков. Исключаются из пищи легкоусвояемые углеводы: сахар, пирожные, печенье, варенье, а также спиртные напитки и пиво. Вместо 3-разового питания рекомендуется 4- и 5-кратный прием пищи небольшими порциями при сохранении необходимой суточной калорийности.
Широко используются овощи (морковь, капуста, свекла, брюква, репа и др.), являющиеся источником витаминов, минеральных солей и клетчатки. Последняя необходима не только для нормализации функции кишечника, но и для уменьшения абсорбции глюкозы и холестерина в желудочно-кишечном тракте, что способствует достижению компенсации углеводного и нормализации жирового обмена. Пищевые волокна можно дополнительно включать в диету больного.
Вместо сахарозы используют другие вещества, обладающие сладким вкусом, например сахарин. Однако его нежелательно применять у детей и беременных. Ксилит, сорбитол и фруктозу последние годы широко используют при сахарном диабете. Однако сорбитол может вызвать диарею. Прием фруктозы незначительно повышает гликемию, и утилизация фруктозы осуществляется и отсутствии инсулина. В некоторых странах применяют аспартам — сладкое вещество, состоящее их двух аминокислот: фенилаланина и аспарагиновой кислоты.
Для больных ИЗД суточная энергетическая ценность пищи составляет 30 ккал/кг массы тела для женщин и 35 ккал/кг массы тела для мужчин, но эти расчеты для идеальной, а не фактической массы тела, так как почти у всех больных имеется в начале заболевания дефицит массы тела.
При ИЗД, который в 80-90% случаев наблюдается у лиц с избыточной массой тела, рекомендуется также физиологическая диета. У больных ИНЗД с нормальной массой тела калорийность пищи должна покрывать все энергетические затраты организма. При избыточной массе тела необходимо субкалорийная диета, позволяющая добиться снижения массы тела. Суточная калорийность пищи должна составлять 1600-1800 ккал. При соблюдение такой субкалорийной диеты больной должен прогрессивно терять массу тела по 200-400 г каждую неделю, до достижения идеальной массы. От степени снижения массы тела зависит эффективность сахаропонижающей терапии. Во многих случаях благодаря только правильной диетотерапии и снижению массы тела у больного удается достичь полной нормализации углеводного обмена без дополнительного назначения пероральных сахаропонижающих препаратов.
Применяемые в настоящее время для лечения больных пероральные сахаропонижающей препараты подразделяют на две большие группы: препараты сульфонилмочевины и бигуаниды. Клиническое применение этих препаратов для лечения больных сахарным диабетом можно назвать началом «эры пероральной сахаропонижающей терапии ИНЗД», по значимости равной «инсулиновой эре» для больных, страдающих ИЗД.
Сульфонилмочевинные препараты начали применять в клинике с середины 60-х годов. В настоящее время используют следующие препараты: бутамид, букарбан, хлорпропамид.
Перечисленные средства относятся к сульфонилмочевинным препаратам первой генерации, которые используются в десятых долях грамма (в одной таблетке 0,25-0,5 г.).
С 1969 года для лечения больных сахарным диабетом стал применяется глибенкламид, который был первым препаратом сульфонилмочевины второй генерации. В 1970 году был применен глиборнурид, а с 1971 г — глипизид. Несколько позже были предложены гликозид. Основное отличие сульфонилмочевинных препаратов второй генерации в том, что они в 50-100 раз более активны по сахаропонижающему действию по сравнению с препаратами первой генерации и поэтому применяются в тысячных долях грамма.
Сахаропонижающий эффект препаратов сульфонилмочевины складывается из их центрального и периферического действия. Центральное действие этих препаратов объясняется стимуляцией секреции инсулина, восстановлением чувствительности глюкорецепторов к гликемии, что приводит к нормализации секреции инсулина. Возможно, эти препараты ингибируют секрецию глюкагона. Периферическое, или внепанкреатическое действие препаратов сульфонилмочевины проявляется в повышении чувствительности к инсулину и усилении сахаропонижающего эффекта инсулина.
В настоящее время из препаратов первой генерации в нашей стране широко применяют букарбан и хлорпропамид. Из препаратов второй генерации используют манинил, минидиаб, диабетон, глюренорм.
Вторую большую группу пероральных сахаропонижающих препаратов составляют бигуаниды. Применяют два препарата этой группы — глибутид и глиформин для лечения больных, страдающих ИНЗД, протекающим с избытком массы тела. Бигуаниды уменьшают аппетит, чувство голода, снижают скорость всасывания углеводов из кишечника и влияют на пострецепторные механизмы действия инсулина, приводя к улучшению обмена углеводов в организме. Это действие осуществляется путем изменения потенциала на мембране митохондрии, что приводит к активации межуточного обмена с увеличением утилизации глюкозы и образованием лактата и пирувата. Бигуаниды, таким образом, оказывают почти исключительно периферическое действие. Ввиду способности бигуанидов в некоторых случаях вызывать лактатацидоз эти препараты противопоказаны при сахарном диабете с сопутствующими заболеваниями, склонными к развитию гипоксии.
Фитотерапия издавна применяется при сахарном диабете как вспомогательное средство. Из растительных средств, оказывающих сахаропонижающее действие, используют листья черники, ягоды и листья земляники, лесной овес, лавровый лист. Рекомендуется сок клубней свежего картофеля, сок из свежих листьев белокочанной капусты, сок из свежих плодов малины, кизила и груши. Сахаропонижающим свойством обладают салат огородный, горох, люцерна, грибы.
В настоящее время используют препарат арфазетин, предложенный ВИЛР. В состав этого сбора входят следующие травы: черника обыкновенная(побеги), фасоль обыкновенная(створки), аралия маньчжурская или заманиха высокая (корни), хвощ полевой (трава), ромашка аптечная (цветки). Из сбора готовят настой на водяной бане, принимают по 1/3 — 1/4 стакана 2 — 3 раза в день. Препарат этот эффективен при лечении больных ИНЗД, причем многие больные, получавшие до этого по поводу сахарного диабета по 2 — 3 таблетки в день различных сахаропонижающих препаратов, были полностью переведены на лечение арфазетином. Кроме того, в наших наблюдениях отмечено, что арфазетин оказывает положительное влияние на состояние углеводного обмена не только у больных, которым проводилась инсулинотерапия, при дополнительном назначении арфазетина отмечалось более стабильное течение диабета, что позволяло даже уменьшить дозы инсулина, необходимые для компенсации углеводного обмена. Благоприятно влияет арфазетин на функцию желудочно-кишечного тракта.
У ряда больных, страдающих ИНЗД (как правило, это больные с нормальной массой тела и длительностью диабета более 15-20 лет), заболевание трудно поддается компенсации сахаропонижающими пероральными препаратами. У этих больных имеется нормальный уровень иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови в базальных условиях. Однако при проведении пробы с нагрузкой глюкагоном, аргинином или глюкозой у них выявлено снижение резервной функции B-клеток островского аппарата поджелудочной железы, что проявляется субнормальным повышением уровня С-пептида на указанную стимуляцию. Для полной компенсации углеводного обмена этим больным показано к пероральной терапии дополнительно назначить небольшие дозы инсулина, ка правило, 10-18 ЕД-сут., причем в часы наибольшей гликемии (обычно препараты пролонгированного действия — лонг или семилонг). Этих больных следует относить к так называемому инсулинопотребному подтипу ИНЗД.
Осложнения пероральной сахаропонижающей терапии. При применении препаратов сульфонилмочевины встречаются диспепсические явления: усиленная саливация, тошнота, неприятные ощущения или боль в эпигастральной области. Возможны аллергические реакции: зуд кожи, уртикарная сыпь на коже шеи и кистей рук, небольшая общая слабость. Реже наблюдается отек, гиперемия кожных покровов, одышка, тахикардия, падение АД. Значительно реже встречаются лейкопения и тромбоцитопения вследствие токсического воздействия на костный мозг или холестатический гепатит и другие токсические поражения печени.
При применении бигуанидов возможны слабо выраженные диспепсические явления, неприятные ощущения в эпигастральной области, металлический привкус во рту. Кожные аллергические высыпания бывают реже. Наиболее серьезным осложнением является лактатацидоз.
Инсулинотерапия обязательно при лечении больных ИЗД, а также при беременности, полостных и других «больших» оперативных вмешательствах, инфекционные заболевания у больных ИНЗД, при «инсулинопотребном» ИНЗД в качестве дополнительного средства к пероральной сахаропонижающей терапии.
Препараты инсулина по биологическому действию разделяют на препараты короткого, средней продолжительности и длительного действия. Расчет разовой и суточной дозы инсулина проводят с учетом величины гликемии, глюкозурии, массы тела больного и суточного диуреза. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии не всегда точно отражают истинное нарушение углеводного обмена.
Установлено, что у больных с вновь выявленным ИЗД дозы инсулина составляет 0,5 ЕД(кг-сут), в период ремиссии 0,4 ЕД(кг-сут) и у больных с неудовлетворительной компенсацией — до 0,7 ЕД(кг-сут).
В ряде случаев отмечается непомерно высокая гипергликемия натощак, что связанно в основном со следующими причинами:
- Недостаточная доза инсулина короткого или пролонгированного действия, применяемого на ночь.
- Наличие так называемого феномена рассвета — зари, т. е. повышение утренней гипергликемии в 5 -7 ч утра, как результат секреции контринсулиновых гормонов — гормона роста, катехоламинов и глюкокортикоидов, а также за счет увеличения образования глюкозы печенью.
- Наличие эффекта Сомоджи, или синдрома хронической передозировки инсулина, которое объясняется передозировкой инсулина «ночного» действия, приводящего к гипогликемии. Компенсаторной реакцией на гипогликемию является значительная секреция контринсулиновых гормонов, приводящая к гипергликемии.
Необходимо выяснить причину утренней гипергликемии, так как коррекция доз инсулина в перечисленных случаях будет неодинаковой. В первом случае необходимо увеличение дозы инсулина, действие которого приходится на ночные часы.
Изучение химической структуры инсулина различных видов животных и человека показала, что они отличаются друг от друга по аминокислотному составу. Из всех видов инсулина животного происхождения инсулин свиньи наиболее близок по аминокислотному составу и отличается лишь одной аминокислотой. У инсулина свиньи в положении В-30 находится аланин, а у инсулина человека — треонин. Поэтому применение свиного инсулина вызывает наименьшее образование антител к нему в организме больного.
Кроме, того в коммерческих препаратах инсулина содержится примесь проинсулина, глюкагона, соматостатина, панкреатического полипептида и других белков. Уже через 3 мес от начала инсулинотерапии у больных при помощи радиоиммунологических методов исследования выявляют антитела к перечисленным выше примесям.
С этой целью в последние годы разработаны различные методы очистки препаратов инсулина, применяемые в процессе их производства. Стандартизация загрязнения контролируется по содержанию проинсулина.
В обычных препаратах инсулина содержание проинсулина составляет > 10 000 частиц на миллион, в монопиковых — < 3 000, в улучшенных монопиковых — < 50 и в монокомпонентных препаратах инсулина — < 10. Для получения монопиковых инсулинов используется хроматография с помощью электрофореза, тогда как для получения монокомпонентных препаратов используется монопиковый инсулин, который проходит следующую ступень очистки при помощи электрофореза в полиакриламидном геле или при помощи ионообменных смол.
При применении монокомпонентных инсулинов образование антител минимальное, поэтому периодические(на 2-3 мес) следует больного переводить на лечение монокомпонентными инсулинами или препаратами инсулина человека.
В последнее время широко распространено введение инсулина с помощью различной аппаратуры «закрытого» или «открытого» типа, что позволяет поддерживать состояние компенсации углеводного обмена в течение длительного периода.
Принципы самоконтроля в поддержании компенсации сахарного диабета. Эффективность лечения больного сахарным диабетом зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации сахарного диабета. Высококвалифицированный эндокринолог окажется несостоятельным, если его рекомендации и назначения не будут выполняться больным, так как большую часть жизни больной находится один на один со своей болезнью. В этой связи первостепенное значение придается вопросам обучения больного, которое, по сути, является одним из первых шагов в терапии. Успешное лечение будет зависеть от правильного организованного обучения.
Обучение больного условно можно разделить на два этапа. На первом этапе больной должен иметь четкое представление о ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для стабильного течения сахарного диабета, т. е. о соблюдении диеты, определении содержания глюкозы в крови и в моче, а также усвоение основных знаний и представлений о сущности сахарного диабета. Больной должен знать точно, что диета является лечением, направленным на нормализацию углеводного обмена. Он должен быть обучен технике расчета необходимой дозы инсулина и манипуляциям при выполнении инъекций инсулина. Кроме того, больной также должен знать, в каких условиях необходимо изменить дозу вводимого инсулина, как предупредить и лечить гипогликемию. На втором этапе больной должен больше знать как о своем сахарном диабете, так и о его лечении и об осложнениях сахарного диабета. Необходимо обучить больного методам ухода за стопами и комплексу упражнений лечебной физкультуры. На этом этапе также необходимо обращать особое внимание на соблюдение диеты. Неоднократно подчеркивать, что диета, эффективная физкультура, прекращения курения и глюкозурии — вот залог успеха в предупреждении сосудистых осложнений и поражения нервной системы при сахарном диабете.
Наряду с выполнением перечисленных мероприятий необходимо соблюдение режима сна и отдыха: вставать и ложиться в одно и то же время, сон должен быть продолжительностью не менее 8 ч/сут. Полезны воздушные ванны, водные процедуры и умеренное облучение солнцем.
К сожалению, некоторые врачи считают, что гликемия 11,1 ммоль/л (200 мг%) натощак вполне допустима, и при этом не предпринимают никаких дополнительных мер для более тщательного контроля сахарного диабета, т. е. не стремится к достижению нормогликемии и отсутствия выделения сахара с мочой.
Длительное достижение компенсации возможно при условии постоянного соблюдения диеты. Энергетическая ценность пищи должна быть достаточной, но не избыточной для компенсации траты энергии в процессе выполнения работы и для поддержания жизнедеятельности организма (основной обмен). Избыток массы тела нежелателен при любом типе сахарного диабета. Для определения калорийности пищи лучше всего использовать счетчик рационального питания, разработанный В. И. Воробьевым, который в настоящее время имеется в аптеках. Простота использования этого счетчика сделала его популярным.
Содержание сахара в моче контролируется с помощью специальных полосок «глюкотест», которые при опускании в посуду с мочой изменяют цвет. Сравнивая изменившуюся окраску полоски после контакта ее с мочой с цветной стандартной шкалой, которая идет совместно с набором, можно определить концентрацию глюкозы в моче от 0,1 до 2%. Более точно определить уровень глюкозы в крови можно при помаши специального прибора — поляриметра.
Контроль за содержанием ацетона в моче проводится с помощью специальных таблеток, которые помещают на фильтрованную бумагу, смачивают несколькими каплями мочи, при этом изменяется цвет фильтровальной бумаги, и по стандартной прилагаемой к набору цветной шкале находят значения, показывающее содержание ацетона в моче.
Любая стрессовая ситуация — инфекция, физическое или психическое перенапряжение — приводит к декомпенсации сахарного диабета, что проявляется повышением выделения глюкозы и ацетонов с мочой. Контроль этих показателей позволит своевременно корректировать инсулинотерапию, а если эти действия не приведут к успеху, то необходимо решать вопрос о госпитализации.
Самоконтроль способствует лучшей компенсации углеводного обмена, а следовательно, и предупреждает развитие поздних осложнений сахарного диабета.
В последние годы разработаны экспресс — методы определения глюкозы в крови с помощью полосок. В настоящее время медицинская промышленность осваивает выпуск соответствующей аппаратуры, которая из-за простоты использования найдет широкое применение, как и полоски «глюкотест», в практике для ежедневного контроля глюкозы в крови.